Претензии по качеству
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ФИО*: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность и место работы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес учреждения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лечение: |
амбулаторное стационарное самолечение |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сообщение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата первичного сообщения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Инициалы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| амбулаторной карты или истории болезни: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол: |
мужчина женщина |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наличие беременности: | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нарушение функции печени: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нарушение функции почек: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Аллергия (указать на что): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Торговое название (ТН): | Панавир | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лекарственная форма: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Производитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страна: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер серии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Показание к назначению: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Путь введения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Разовая/Суточная доза: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начала терапи: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата прекращения терапии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата обнаружения НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доза, вызвавшая НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пациент не принимал других лекарственных средств: |
да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Описание НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начала НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата разрешения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предпринятые меры: |
Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другая предпринятая мера: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Исход: |
выздоровление без последствий госпитализация или ее продление угроза жизни инвалидность состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией смерть не известно другое |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другой исход: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Значимая дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные файлы: |
Поддерживаемые форматы: JPG, JPEG, GIF, BMP, PNG, DOC, DOCX, XLS, XLSX, TXT, RAR, ZIP, 7z, 7zip. Общий размер файлов не должен привышать 7 Мегабайт
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||