Претензии по качеству
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
ФИО*: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность и место работы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес учреждения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лечение: |
амбулаторное стационарное самолечение |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сообщение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата первичного сообщения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Инициалы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
амбулаторной карты или истории болезни: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: |
мужчина женщина |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наличие беременности: | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нарушение функции печени: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нарушение функции почек: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Аллергия (указать на что): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Торговое название (ТН): | Панавир | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лекарственная форма: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Производитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страна: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер серии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Показание к назначению: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Путь введения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Разовая/Суточная доза: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата начала терапи: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата прекращения терапии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата обнаружения НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доза, вызвавшая НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пациент не принимал других лекарственных средств: |
да | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Описание НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата начала НПР: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата разрешения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предпринятые меры: |
Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другая предпринятая мера: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исход: |
выздоровление без последствий госпитализация или ее продление угроза жизни инвалидность состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией смерть не известно другое |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другой исход: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Значимая дополнительная информация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные файлы: |
Поддерживаемые форматы: JPG, JPEG, GIF, BMP, PNG, DOC, DOCX, XLS, XLSX, TXT, RAR, ZIP, 7z, 7zip. Общий размер файлов не должен привышать 7 Мегабайт
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||